İlaçların tetiklediği tartışmalı bir cilt durumu

Londra'dan 28 yaşındaki Abigail Stein'a egzamasını tedavi etmek için topikal bir kortikosteroid reçetelendiğinde cilt durumunun düzelmeye başlayacağına güvendi. Bunun yerine patlak verdi. İnatçı bir el dermatiti olarak başlayan şey agresif bir şekilde vücuduna yayıldı. Doktorlar gittikçe daha güçlü steroid kremler reçete etti, ancak durum daha da kötüleşti.

Stein çocukluğundan beri egzama hastasıydı ve alevlenme ve iyileşme dönemlerine alışıktı. Bu farklıydı; kolları ve karnı gibi daha önce hiç görmediği yerlerde kızarıklık fark etti. "Gövdemin tamamı parlak kırmızı ve kaşıntılıydı" diyor. Kremlerin durumu daha da kötüleştirebileceğinden endişelenen Stein, onları kullanmayı bırakmaya çalıştı. Ama bunu yaptığında cildi o kadar kurudu ki çatlamaya başladı. Ayrıca bıçak gibi saplanan sinir ağrısı ve tekrarlayan cilt enfeksiyonları yaşadı. Akut rahatsızlıktan bunalıp ailesinin yanına geri döndü ve arkadaşlarıyla görüşmeyi bıraktı. “'Tüm bunlardan önce ne düşünüyordum?' diye merak ettiğimi hatırlıyorum” diyor. “Cildim beni tamamen tüketti.”

Doğa Görünümü: Cilt

Stein, topikal steroid yoksunluğu (TSW) adı verilen bir durumla ilk kez bir yabancının blogunda karşılaştı. Okudukları onu korkuttu. "Korkunçtu. İnsanlar aylardır yatalak kalmaktan bahsediyordu" diyor. Semptomlar arasında tedavi uygulamaları arasında tekrar ortaya çıkan kızarıklık ve yoğun yanma, kaşıntı ve batma yer alır. Bazı kişiler topikal steroid kullanmayı bıraktıklarında derilerinin sızdığını, şiştiğini ve pul pul döküldüğünü bildirmektedir. Şiddetli vakalarda bireylerde sinir ağrısı ve intihar düşüncesi gibi psikolojik belirtiler gelişir. Stein, "O kadar şok oldum ki konuşamadım" diyor. “Birkaç gün sonra aileme şunu söyledim: 'Sanırım bende TSW denen bir şey var.'”

Stein gibi vakalara rağmen TSW'nin egzamadan ayrı bir durum olarak tanınması dermatoloji alanında tartışmalı olmaya devam etmektedir. Chicago, Illinois'deki Northwestern Üniversitesi Feinberg Tıp Fakültesi'nden dermatolog Amy Paller, kliniğinde hiç TSW vakası görmediğini söylüyor. Üzerinde uzlaşılmış bir tanı kriteri yok, yaygınlığı konusunda netlik yok ve hangi topikal kortikosteroid kullanımının bunu tetikleyebileceği konusunda fikir birliği yok. Ancak yeni araştırmalar, TSW için tedavi ipuçlarına işaret edebilecek olası bir biyolojik mekanizmaya ışık tutmaya başlıyor.

Mucizeden güvensizliğe

Topikal steroidler her zaman şeytanlaştırılmamıştır. Aslına bakılırsa, 1950'li yılların başında bileşik F adı verilen krem ​​formundaki bunların piyasaya sürülmesi, egzamalı kişiler için mucizevi sonuçlar doğurdu. Birkaç gün içinde kızarıklık ve kaşıntı ortadan kalktı. Kortikosteroid ilacı hidrokortizonu içeren bu topikal preparat¹cilt sorunlarının tedavisi tarihindeki en önemli dönüm noktası olarak kabul edilir. Topikal kortikosteroidler genellikle güvenli, etkili ve uygulaması kolaydır ve bu nedenle sıklıkla dermatit tedavisinde birinci basamak tedavi olarak kullanılır.

Belki de dermatoloji camiasının bazı kesimlerinde TSW hakkındaki şüpheciliğin hakim olmasının nedeni budur. New York City'deki Mount Sinai Hastanesi Icahn Tıp Fakültesi'nden dermatolog Emma Guttman, "Çoğu durumda TSW'nin gerçek bir durum olduğunu düşünmüyorum" diyor. Guttman, TSW'nin basit bir açıklaması olduğunu düşünüyor: İnsanlar tedaviyi erken bıraktığında egzama yeniden ortaya çıkıyor. Ancak bu bireylerden bazılarına ilk etapta hiçbir zaman topikal steroid reçete edilmemesi gerektiğini söylüyor. "Yaygın hastalığı olan bir hastaya sadece topikal tedavi verilirse, sınırlı bir şekilde faydası olabilir, ancak yeterli değil. Tedaviyi bırakırsanız hastalık geri gelir. Ancak bu, topikal steroidin kesilmesi değil, yetersiz tedavi edilen hastalıktır." Aralarında Northwestern Üniversitesi Feinberg Tıp Fakültesi'nden dermatolog Peter Lio'nun da bulunduğu diğer uzmanlar, klinik tablonun farklı olduğunu söylüyor. Bu kişiler kızarır, derileri kar gibi dökülür ve sinir ağrısı yaşarlar. Bunun ders kitabı egzaması olmadığını söylüyor. Resmi görüş değişmeye başlıyor olabilir: Birleşik Krallık gibi bazı ülkeler artık kortikosteroid ambalajında ​​TSW ile ilgili uyarılar, uzun süreli kullanımın potansiyel bir riski olarak kabul edilmesi.

Ancak klinik fikir birliğinin olmayışı nedeniyle Stein gibi pek çok kişi (ki bu kişilerin endişelerine rağmen dermatologları steroid tedavileri yazmaya devam ediyordu), sağlık profesyonelleri tarafından reddedildiklerini ve çoğu zaman onları düzenlenmemiş çevrimiçi kaynaklardan yardım aramaya yönelttiklerini belirtiyorlar. Bazı uzmanlar, sosyal medyanın TSW tartışmasını yönlendirdiğini, #topikalsteroidçekilmenin TikTok'ta yüz milyonlarca görüntüleme topladığını ve aynı zamanda kafa karışıklığını ve kanıta dayalı tedavilere yönelik korkuyu da artırdığını söylüyor. Bazı etkileyiciler, aşırı beslenme kısıtlamaları ve hatta sudan tamamen kaçınma dahil olmak üzere riskli alternatifleri savunuyor. Diğerleri ise takipçilerine tüm topikal steroid ilaçlarını aniden durdurmalarını söylüyor. İrlanda'nın Cork kentindeki South Infirmary Victoria Üniversitesi Hastanesi'ndeki dermatologlardan oluşan bir ekip 2022 tarihli bir incelemede, "Durdurulmadığı takdirde, bu kısır yanlış bilgi döngüsü kontrolsüz hastalıklara ve tehlikeli sağlık etkilerine yol açabilir" uyarısında bulundu.².

Lio için soru artık TSW'nin var olup olmadığıyla ilgili değil. "Sanırım öyle olmadığını söyleyen herkes bu noktada sadece inkarcı oluyor. Daha zor soru şu: TSW tam olarak nedir?" Lio, steroid tedavilerini bırakan bazı kişilerde farklı bir şeyin meydana geldiğini söylüyor. Ama ne olduğunu tam olarak anlamıyoruz.

Bir hipotez, topikal steroidler kesildiğinde nitrik oksit üretimindeki artış nedeniyle TSW'nin meydana geldiği yönündedir. Bu kan damarlarını genişletir, cilde kan akışını artırır ve aşırı kızarıklığa neden olur.³. Bir başka olası mekanizma ise kortikosteroidlerin ciltte incelmeye neden olması, bu da alerjenlerin cilt bariyerine nüfuz etmesine izin vererek orijinal hastalığın kalıcı alevlenmelerine neden olmasıdır.⁴. Alevlenmeleri tedavi etmek için daha fazla topikal steroid kullanılması, cildin daha da incelmesine neden olarak bir kısır döngü oluşturur. Ancak Şubat ayında yayınlanan çalışma⁵ Bethesda, Maryland'deki ABD Ulusal Alerji ve Bulaşıcı Hastalıklar Enstitüsü'nden immünolog Ian Myles liderliğindeki araştırma, başka bir biyolojik açıklama öneriyor.

Mitokondriyal ipucu

Myles ve meslektaşları, şiddetli egzama benzeri semptomları olan 1.889 yetişkinle yapılan önceki bir anketi analiz ederek işe başladılar.⁶. Ekip, insanları kendilerini TSW olarak tanımlayanlar ve tanımlamayanlar olmak üzere iki gruba ayırarak, TSW grubunda daha yaygın olan semptomları belirledi. Bunlar arasında kalıcı bir yanma hissi, kızarma ve rahat bir sıcaklıkta kalma zorluğu vardı. Daha sonra araştırmacılar üç grubu analiz etti: TSW semptomları olan 16 kişi; Egzeması olan ancak TSW belirtisi olmayan 10 kişi; ve 11 sağlıklı birey⁵. Diğer iki grupla karşılaştırıldığında, TSW'li kişilerde yüksek düzeyde nikotinamid adenin dinükleotid (NAD) bulunduğunu bulmuşlardır.⁺), kanlarında ve derilerinde bulunan B3 vitamininden (niasin) türetilen bir bileşik.

Çalışmadaki ayrı bir deneyde araştırmacılar, sağlıklı gönüllülerin cildine yüksek etkili topikal steroidler uyguladılar. Myles, birkaç saat içinde gönüllülerin, niasin metabolizmasında rol oynayan bir enzim olan mitokondriyal kompleks I düzeylerinde artış gösterdiğini söylüyor. Myles, "Steroid uygulamaya başladığınızda vücudunuz, derideki mitokondriye daha karmaşık I ekleyerek tepki verir" diyor. Çoğu insanda, steroid kaynaklı mitokondriyal kompleks I'in aktivitesi, tedavi sona erdiğinde azalır. "Fakat TSW hastaları için durum böyle değil" diyor. "Asla kapanmaz." Bu sürekli aşırı aktivite kronik NAD birikimine yol açar⁺. Myles, vücudun amino asit triptofanı parçalayarak tepki verdiğini ve bunun TSW'nin ayırt edici semptomlarının altında yatan nörotoksik metabolitlere yol açtığını açıklıyor.

Sosyal medyada hakim olan bir efsane, eğer insanlar topikal steroid kullanmayı bırakırlarsa bu durumun kendiliğinden çözüleceğidir. Lio, "Ama bu o kadar basit değil" diyor. Gördüğü TSW'li kişilerin birçoğu steroid tedavisini çoktan bırakmış ve bazen yıllar sonra hala mücadele ediyor. "Farmakolojik açıdan bakıldığında bunun olmaması gerekir. Bir ilaç sisteminizden çıktığında gitmiş demektir" diyor. "Fakat bu hastaların açıkça farklı bir şeye dönüştüğü açık. Bu yüzden 'sadece bekle' stratejisinin geçerli olduğunu düşünmüyorum."

Nature Outlooks'tan daha fazlası

Guttman bu tür belirtilerin tamamen şaşırtıcı olmadığını söylüyor. Topikal steroid kullanımının aniden durdurulması hastalığın geri dönmesine neden olacaktır. "Hastalar bunu çekilme olarak yorumlayabilir" diyor. “Fakat benim görüşüme göre, onlara hiçbir zaman uygun şekilde davranılmadı.” Ancak, NAD⁺ bulgular ileriye dönük bir yola işaret ediyor. Myles'ın ekibi TSW katılımcılarına mitokondriyal kompleks I'i inhibe eden metformin veya berberin gibi ilaçlar verdiğinde, çoğu kişi üç ila beş ay içinde semptomlarda azalma bildirdi. Bu sonuçlar TSW'nin farmakolojik olarak geri döndürülebilir olabileceğini düşündürmektedir.⁵. Bu yaklaşım, berberinin daha önce TSW için etkili bir tedavi olduğu gösterilen geleneksel Çin tıbbı Wu Mei Wan'daki aktif bileşik olduğu gerçeğinden daha fazla inandırıcılık sağlıyor.⁷.

Üç buçuk yıl önce tüm geleneksel tedavileri nihayet bırakmadan önce (ne Lio ne de Guttman tedavinin aniden durdurulmasını önermiyor), Stein takrolimus ve siklosporin gibi steroid olmayan seçenekleri denedi. Artık durumunu diyet değişiklikleri, banyolar ve bitkisel tedavilerle yönetiyor. Cildi nedeniyle sosyalleşemediğini, semptomlarının belirgin şekilde düzeldiğini söylüyor. Ama hâlâ ani bir patlamanın endişesiyle yaşıyor. "Ocak ayında yüzüm birdenbire parladı" diyor. “O kadar acı vericiydi ki kahvaltı yapamadım.”

Dinlemeyi öğrenme

İnsanların kendilerine yardımcı olması amaçlanan terapilerden zarar görme korkusu, klinisyenler için zorluk teşkil etmektedir. Lio, topikal steroidlerin dermatolojide hala önemli bir rol oynadığını söylüyor. Ancak bunların herkes için uygun olmadığını vurguluyor. Bir yaklaşım, küçük, akut alevlenmeleri hızla kontrol altına almak için topikal steroidler kullanmak, ardından bakım için daha yeni tedavilere geçmek olabilir. Dermatolojinin alet kutusu büyüyor ve Janus kinaz inhibitörleri ve fosfodiesteraz-4 inhibitörleri gibi bağışıklık modüle edici ilaçların yanı sıra biyolojik ilaçlar (canlı hücrelerden türetilen ilaçlar) topikal steroidlere etkili alternatiflerdir. Lio, "Klinisyenlerin 'Steroidlerden başka hiçbir şey yok' dediğini duymak beni hayal kırıklığına uğratıyor" diyor. "Bu 20 yıl önce doğruydu, şimdi doğru değil."

TSW'nin gerçek olup olmadığı konusundaki tartışma azalıyor olabilir, ancak semptomları standart egzama kalıplarına uymayan insanlar hala rahatsız edici rahatsızlıklarla yaşıyor. Myles gibi araştırmacıların olası mekanizmalara ışık tutmaya başlamasıyla Lio, TSW tartışmasının çevrimiçi forumlardan tıbbi kliniklere taşınabileceğini umuyor.

İleriye giden yol, üzerinde anlaşmaya varılmış bir dizi teşhis kriteri ve doktorlar için resmi eğitim gerektirecektir; böylece insanlar TSW hakkında soru sorduklarında şüpheyle değil, tedavi edici bir yol haritasıyla karşılanırlar. Ancak Lio'ya göre ilk adım, insanların yaşanmış deneyimlerini dinlemek. "Durumlarının ardındaki mekanizmayı tam olarak anlayıp anlamadığımıza bakılmaksızın hastalar acı çekiyor" diyor. “Onları özen ve alçakgönüllülükle karşılamamız gerekiyor.”